Прогноз для жизни при ишемическом инсульте

Ишемический инсульт – это заболевание, которое сопровождается острым нарушением кровообращения головного мозга, вследствие выраженного сужения или закупорки церебральных артерий в результате эмболии, тромбоза или сдавления внутричерепных артерий. В связи с этим развивается нарушение кровоснабжения нервных клеток с формированием очага локальной ишемии и гибелью нейронов.

На сегодняшний день большое значение после перенесенного инфаркта мозга имеет прогноз заболевания для жизни и трудоспособности пациента в связи с риском развития стойких неврологических нарушений в виде параличей, вестибулярных расстройств и нарушений речи, которые в дальнейшем могут стать причиной инвалидности, возможности самообслуживания, бытовую и социальную адаптацию.

Ишемические инсульты являются одной из основных причин смертности и заболеваемости от острых нарушений кровообращения в экономически развитых странах, а в России последние годы ежегодно регистрируется 80-100 инсультов.

Основные факторы, влияющие на прогноз ишемического инсульта

Прогноз ишемического инсульта определяется клиническим и функциональным исходом заболевания - вероятность летального исхода, длительность периода восстановления, вероятность развития осложнений, отдаленных неврологических последствий и повторного инфаркта мозга.

Главными факторами, влияющими на прогноз для жизни, являются возраст пациента, локализация очага, причина, тип и изначальная тяжесть инсульта. В дальнейшем на исход инсульта влияют своевременность поступления в стационар, адекватность лечения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, психических нарушений, присоединение неврологических осложнений (отек мозга с поражением ствола или мозжечка, комы), позднее начало реабилитации, развитие повторного инсульта.

Прогноз инфаркта мозга в зависимости от этиологии

В зависимости от причины выделяют основные типы ишемического инсульта – тромбоэмболический, включающий атеротромботический и кардиоэмболический виды, лакунарный (с поражением мелких внутричерепных артерий) и реологический.

Атеротромботический инсульт (50-55% всех ишемических инсультов) развивается в результате атеросклероза экстра – и интрацеребральных артерий и обусловлен тромбозом или эмболией артериального сосуда вследствие отрыва тромба с поверхности разрыхленных и изъязвленных атеросклеротических бляшек.

К этому типу инсультов относится гемодинамический инфаркт мозга, развивающийся при резком падении артериального давления на фоне грубого стеноза крупных артерий шеи и головы атеросклеротической природы, в основном у пожилых пациентов.

Тромбоэмболический инфаркт мозга (возникает в 20% случаев) при отрыве тромботических наложений, расположенных в левом предсердии, на клапанах или в желудочке сердца, которые являются эмбологенными субстратами и при отрыве переносятся в артериальную систему головного мозга.

Эти виды ишемического инсульта считаются наиболее неблагоприятными по исходу – летальность в течение первого месяца составляет 15-25%, а прогноз для жизни и трудоспособности зависит от локализации очага поражения и начальной тяжести инсульта.

Лакунарные инсульты головного мозга (развиваются в 10-25% ишемических инсультов) при окклюзии мелких мозговых артерий с развитием множественных очагов некроза диаметром до 15 мм (в основном в подкорковых ядрах). При лакунарных инфарктах головного мозга – смертельный исход наблюдается в 2% случаев, а прогноз для жизни зависит от локализации очага, возраста пациента, наличия инвалидизирующих расстройств и тяжести сопутствующей патологии.

Основные причины летального исхода в остром периоде инсульта

Чаще всего причинами летального исхода ишемического инсульта на первой неделе являются:

• отек головного мозга и дислокация очага некроза ствола мозга с поражением дыхательных и сердечно-сосудистых центров, развитие комы;
• геморрагическая трансформация инфаркта мозга с формированием вторичного кровоизлияния;
• вторичная ишемия ствола головного мозга с образованием очагов инфаркта.

Риск геморрагической трансформации возрастает при приеме антикоагулянтов и фибринолитических лекарственных средств. В зоне инфаркта (чаще при кардиоэмболических инсультах) возникают петехиальные кровоизлияния, которые на фоне прогрессирования патологических повреждений церебральных сосудов (ангиопатий различного генеза) сливаются в крупные очаги геморрагии с трансформацией инфаркта мозга в геморрагический инсульт. Развитие больших кровоизлияний вызывает нарастание тяжелых неврологических симптомов и угнетения сознания.

Причины летального исхода на второй – четвертой неделе после перенесенного ишемического инсульта обусловлены присоединением осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, сепсиса, декомпенсация сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, тяжелых нарушений ритма сердца и пневмонии).

Постинсультные осложнения

Развитие неврологических осложнений – двигательных расстройств (парезов, параличей, нарушения координации движений), нарушения речи, депрессия, нарушения памяти после перенесенного инсульта изменяют жизнь пациентов, приводят к стойкой утрате трудоспособности. Прогноз для жизни зависит от вероятности их возникновения и возможности восстановления.

При ишемических инсультах различной локализации гемипарезы развиваются в 70-80% случаев, нарушения координации движений и трудностей движения (70-80%), выпадение полей зрения возникает в 60-75% случаев, нарушения речи (дизартрия) - 55% и афазия в 25-30 % случаев, депрессия (40%), дисфагия (15-35%).

Восстановление последствий инсульта

Также качество жизни, бытовая и социальная адаптация пациентов после инфаркта мозга зависит от возможности восстановления последствий ишемического инсульта через полгода, ведь у многих пациентов длительно сохраняются неврологические нарушения, и происходит прогрессирование тяжелых соматических заболеваний. Нарушения тазовых органов наблюдаются у 7-11 % больных, а гемипарез сохраняется у 45-50%.

Способность к самообслуживанию нарушена у 35- 40% пациентов: самостоятельно не могут принимать пищу - 33%, принимать ванну - 49%, одеваться - 31% пациентов, а 15% больных не могут самостоятельно ходить. Значительные сочетанные двигательные нарушения и затруднения в общении испытывают 16% пациентов.

Варианты течения ишемического инсульта

Выделяют основные варианты течения инфаркта мозга в остром периоде – прогредиентное, рецидивирующее и регредиентное.

Прогредиентное течение патологического процесса характеризуется увеличением угнетения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения) с углублением нарушения сознания, нарастанием неврологического дефицита и ранним присоединением осложнений. Этот тип течения отмечается у больных пожилого и старческого возраста /или при обширных повторных инсультах. Прогноз прогредиентного течения инсульта - неблагоприятный и чаще заканчивается летальным исходом.

Регредиентное течение наблюдается при непродолжительном угнетении сознания (или при полном его сохранении), при этом отсутствуют значительные нарушения жизненно важных функций организма при умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматике. Это течение характерно при небольших очагах ствола мозга и ограниченных инфарктах полушарий мозга.

Рецидивирующее течение инфаркта мозга характеризуется ухудшением состояния пациента на фоне исчезновения неврологических симптомов. Этот тип течения инсультов наблюдается у больных в пожилом возрасте:

• в связи с рецидивом ишемии в результате повторной тромбоэмболии (в 18%);
• при трансформации инфаркта мозга в геморрагический инфаркт;
• при усугублении гипоксии мозга при присоединении пневмонии или гнойного или обструктивного трахеобронхита (22 %);
• при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности (в 16 % случаев).

Клиника и прогноз при инфаркте ствола мозга

Инфаркты ствола головного мозга (включающего продолговатый мозг, варолиев мост и мезэнцефалон) чаще бывают лакунарными и проявляются разнообразными перекрестными (альтернирующими) синдромами, которые характеризуются с одной стороны поражением черепных нервов локализованных на стороне поражения и развитием гемипареза и/или атаксии, гемигипестезии и/или гиперкинеза на стороне противоположной очагу инфаркта мозга.

Прогноз в первые часы после перенесенного ишемического инсульта зависит от локализации очага (в основном от возможности поражения сосудистого и дыхательного центров, а также центра терморегуляции), величины и количества микроочагов (при множественных лакунарных очагах возможна трансформация инфаркта мозга в геморрагический инсульт) и своевременности начатого лечения.

Клинически ишемический инсульт ствола мозга (без поражения жизненно важных центров) проявляется параличом лицевого нерва, мягкого неба, голосовой связки и задней части глотки с девиацией языка в сторону очага поражения с центральным гемипарезом и/или гемитремором противоположных конечностей и возможными поражениями мозжечка (атаксия) на стороне поражения.

Прогностически неблагоприятные симптомы при инфаркте мозга

Неблагоприятными симптомами при инфарктах головного мозга являются – пожилой возраст, значительное и стойкое повышение температуры тела (поражение центра терморегуляции), гипотония, аритмии сердца, тяжелая стенокардия или состояние после инфаркта миокарда, выраженные когнитивные расстройства, грубый гемипарез, соматические болезни в стадии декомпенсации и/или тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания и угнетение сознания с развитием комы.

Особо опасные инсульты мозга

Наиболее неблагоприятным по прогнозу для жизни является одновременное развитие ишемических патологических изменений в одной зоне мозга и острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу — в другой, трансформация ишемического инсульта в геморрагический инсульт (геморрагический инсульт) или развитие повторных множественных инсультов.

Сочетанный инсульт

Сочетанные инсульты считаются сложными и обнаруживаются у 5—23 % всех умерших от ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения).

Наиболее частыми причинами возникновения сочетанного инсульта являются - наличие выраженного ангиоспазма, который наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях и приводящий к развитию «отсроченных» инфарктов мозга. Также сочетанный инсульт развивается при формировании вторичного стволового синдрома (развитее мелких геморрагий в стволе и продолговатом мозге), которые формируются при обширных инфарктах с выраженным перифокальным отеком с развитием «верхнего» вклинения виде выпячивания медиобазальных отделов височной доли в вырезку мозжечкового намета. Причиной возникновения сложного инсульта является быстрое формирование крупных инфарктов на фоне высокого АД в результате эмболической окклюзии средней мозговой или внутренней сонной артерии, приводящие к развитию мозговой комы.

Геморрагический инсульт головного мозга

Этот вид инфаркта мозга развивается на 2 – 3 сутки при кардиоэмболических инсультах.

Риск геморрагической трансформации ишемического инсульта зависит от объема очага некроза: при превышении объема инфаркта более 50 мл - риск развития кровоизлияния в зону ишемического поражения нейронов увеличивается в 5 раз.

При обширных инфарктах мозга выделяют два типа клинического течения: подострый геморрагический инфаркт и острое кровоизлияние в инфаркт мозга.

Подострый тип геморрагического инфаркта

Подострый тип геморрагической трансформации наблюдается при резком снижении АД и имеет симптомы ишемического инсульта с преобладанием очаговых симптомов над общемозговыми и постепенным развитием. Но на 2 - 4-е сутки наблюдается резкое ухудшение состояния пациента с нарастанием выраженности неврологического дефицита, появляются симптомы расширения зоны первично возникшей ишемии с нерезким угнетением сознания. Прогноз зависит от локализации поражения и адекватности лечения.

Острая геморрагическая трансформация и прогноз для жизни

Острый тип геморрагического инфаркта по всем клиническим характеристикам (типу развития и выраженности симптоматики) больше напоминает геморрагический инсульт. Внезапно у пациента наблюдается сочетание выраженных очаговых, общемозговых и оболочечных симптомов. Развивается стойкая гипертермия с изменениями формулы крови, в ликворе (не всегда) обнаруживается незначительная примесь крови.

При остром типе развития этого заболевания смерть наступает вследствие выраженного отека головного мозга, дислокации мозговых структур или присоединением экстрацеребральных осложнений.

Прогноз после развития комы

Мозговая кома после инфаркта мозга развивается в результате обширного ишемического инсульта , как проявление бессознательного состояния и проявляется способностью пациента реакции на окружающее. Также при поражении мозга развиваются стойкие параличи, нарушения дыхания вследствие паралича дыхательного центра, нарушения терморегуляции и сердечно-сосудистой системы, приводящие к смерти. Общий шанс на полное выздоровление после четырех месяцев мозговой комы, вызванной ишемическим повреждением мозга - вероятность частичного восстановления составляет меньше 15%.

Факторы, влияющие на раннюю смертность при инфаркте мозга в состоянии комы, являются – возраст старше 70 лет, тяжелый миоклонус с его сохранением более трех дней в состоянии комы, кома после повторного ишемического инсульта. А также при аномальной реакции ствола головного мозга и при структурных изменениях, показывающих раннюю дисфункцию ствола мозга при проведении МРТ и КТ.

Прогноз восстановления нарушенных функций

Прогноз в отношении степени восстановления нарушенных функций ухудшается:

• при обширных стволовых и полушарных инфарктах со стойкими парезами и параличами, нарушениями координации движения, глотания и речи;
• при тяжелом состоянии общей гемодинамики при сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации;
• при ограниченных возможностях коллатерального кровообращения в связи с поражением обоих сосудистых бассейнах.

Прогноз для восстановления улучшается:

• при ограниченных инфарктах мозга;
• у молодых пациентов;
• при удовлетворительном состоянии сердца и сосудов;
• при поражении одного экстракраниального сосуда.