Все об ишемическом инсульте

Ишемический инсульт представляет собой патологический симптомокомплекс, который развивается в результате критического снижения кровоснабжения мозга. Это приводит к тому, что резко нарушаются метаболические процессы в нервной ткани. Энергетический голод нейронов и является основой их гибели со всеми вытекающими последствиями. Эта болезнь имеет именно такую подоплеку.

Распространенность инсульта составляет от 1 до 4 случаев на 1000 человек. Данный вид инсульта развивается чаще и составляет примерно 70-80% среди всех случаев острого нарушения мозгового кровообращения со стойкой очаговой симптоматикой. Чаще всего инсульты встречаются у пожилых людей. Особенно опасен повторный ишемический инсульт.

Причинные факторы

Принято выделять целую группу причинных факторов, в результате которых развивается ишемический инсульт. Однако наиболее частой причиной развития этого патологического процесса принято считать церебральный атеросклероз и кардиогенную эмболию (образование эмболов в сердечно-сосудистой системе), то есть атеротромботический инсульт или кардиоэмболический инсульт встречаются чаще всего.

В некоторых случаях ишемические изменения могут приводить к инфаркту мозга (гибель нейронов), но при этом клинические проявления отсутствуют. В данном случае речь об инсульте не идет, это так называемый мнимый инфаркт мозга. Поэтому ишемическим инсультом называется клинический синдром, в основе которого лежит инфаркт головного мозга, имеющий различные проявления. Сюда относится также и малый инсульт, то есть инфаркт головного мозга с минимальными клиническими проявлениями.

Исходя из механизмов развития патологического процесса в головном мозге при ишемическом инсульте, наиболее социально-значимыми причинными факторами принято считать:

• ожирение;
• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• возраст;
• курение и другие.

Все они приводят к нарушению микроциркуляции из-за закупорки питающих сосудов, а также к нарушению текучести крови. Поражение может происходить как на уровне спинного мозга, так и головного. Так развивается ишемический инсульт.

Что происходит в головном мозге при развитии ишемического поражения

Знание происходящих процессов позволяет понимать сущность проводимого лечения и ошибки, которые могут возникать в это время. В связи с отсутствием эффективности лечения появляется возможность пересмотреть терапию с учетом патогенетических факторов поражения спинного и головного мозга.

При снижении уровня артериальной перфузии головного или спинного мозга появляется зона ишемического поражения. В начале формируется пенумбра, то есть вокруг зоны гибели нервных клеток появляется очаг ишемической полутени. Если восстанавливается питание головного мозга в пораженном бассейне, то эта ткань восстанавливается. Если же этого не происходит, то и этот участок нейронов погибает.

Все эти изменения происходят в течение 3-6 часов, поэтому этот промежуток называется стадией терапевтического окна. Это связано с тем, что существует реальная возможность минимизировать последствия ишемической атаки, то есть нарушения функционирования сосудов. Поэтому вопрос, сколько времени есть в запасе, уже не актуален.

Из-за активации анаэробного пути окисления глюкозы для покрытия энергетических нужд мозговой ткани происходит выброс определенных нейромедиаторов. Это приводит к развитию ишемического отека. Опасность его заключается в том, что он может приводить к вклинению головного мозга в большое затылочное отверстие с нарушением витальных функций.

Аналогичным образом может происходить и вклинение спинного мозга в межпозвоночные отверстия. Болезнь в этом случае становится фатальной.

Однако даже если восстанавливается нормальное кровообращение в мозговой ткани, то существует определенный риск. Он заключается в том, что возможно развитие диапедезных кровоизлияний на фоне повышенной проницаемости сосудов, которые обуславливают вторичные геморрагические изменения. В итоге на ишемический инсульт наслаивается клиника геморрагического. Болезнь приобретает крайне тяжелое течение, поэтому сколько она будет длится не известно.

Благоприятным исходом инсульта принято считать образование глиальной ткани на месте патологического процесса. Это возможно только после того, как некротизированная ткань рассосется (лизируется).

Виды инсульта ишемического типа

Для определения дальнейшей тактики ведения пациента принято выделять несколько типов ишемического инсульта. Классификация проводится с учетом различных признаков.

В зависимости от завершенности происходящих патологических изменений различают два основных вида инсульта спинного и головного мозга:

• прогрессирующий инсульт (клиническая симптоматика с течением времени нарастает. Так обычно протекает лакунарный инсульт);
• регрессирующий (симптомы острого нарушения мозгового кровообращения остановились на одном уровне или даже наблюдается их уменьшение).

Существует важная классификация, которая учитывает причину и механизм развития ишемического инсульта. Важность ее заключается в том, что можно учитывать основную причину в процессе лечения. Согласно этой классификации, различают следующие виды заболевания:

• атеротромботический – развивается в результате образования тромбов на месте атеросклеротической бляшки;
• кардиоэмболический – источником образования эмболов, которые попадают в головной мозг, являются полости сердца или его клапаны;
• гемодинамический – он развивается тогда, когда имеет место резко выраженное сужение сосудов, например, атеросклеротической природы или сдавление на уровне шейных позвонков;
• реологический – этот инсульт развивается в тех случаях, когда свертываемость крови сильно повышена, что негативно отражается на текучести крови;
• лакунарный – представляет собой особый вид атеротромботического инсульта, который возникает в результате закупорки мелких мозговых артерий. Это накладывает отпечаток на клиническую картину, поэтому его выделяют в отдельную группу.

В зависимости от уровня сосудистого поражения необходимо выделять две основные группы ишемического инсульта. Это инсульт в каротидном бассейне и вертебробазиллярном. Каждый из этих видов имеет своим разновидности, которые определяются местом пораженной артерии. Так, выделяют инсульт в бассейне средней мозговой артерии, в позвоночной (вертеброинсульт) артерии, в базиллярном бассейне и т.д.

Согласно МКБ (международной классификации болезней) выделяются несколько иные формы поражения головного мозга. Они удобны для ведения статистической отчетности. В клинической практике их применение сопряжено с определенными трудностями, однако оно необходимо, так как в противном случае не будет возможности вести подсчет тех или иных случаев.

Клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу

Симптомы ишемического инсульта определяются тем, какой из сосудистых бассейнов поражен, то есть какой из сосудов пострадал в наибольшей степени. Наблюдается стойкое выпадение тех функций, которые регулируются данным отделом нервной системы. Важно, что об инсульте можно говорить только в том случае, если очаговая симптоматика существует более 24 часов. В противном случае речь идет о транзиторной ишемической атаке, которая тоже представляет опасность, но меньшую в сравнении с инсультом.

Основными клиническими признаками ишемического инсульта принято считать следующие:

• парезы (снижение двигательной активности) или параличи (полная утрата двигательной активности) на стороне, противоположной стороне поражения. Это связано с перекрестом нервных путей на уровне центральной нервной системы;
• слепота, которая появляется внезапно и поражает, как правило, один глаз;
• нарушается нормальная речь, особенно если инфаркт мозга затрагивает речедвигательные центры;
• развиваются различные чувствительные расстройства, которые приводят к соответствующим клиническим проявлениям (такое встречается, если инфаркт мозга затрагивает спинальные отделы);
• могут быть проявления и в психоэмоциональной сфере (агрессивность, возбужденность, состояние эйфории и т.д.), особенно если инсульт малый;
• головокружение и головная боль и многие другие общемозговые симптомы.

Лакунарный инсульт представляет собой особую разновидность поражения головного мозга, которая требует более детального рассмотрения. Обычно причина его развития кроется в высоком уровне артериального давления. В патологический процесс вовлекаются те артерии, которые уже повреждены гиалином или другими веществами. В итоге это приводит к существенному сужению сосудов с резким нарушением артериального кровоснабжения нервной ткани. Ишемическое повреждение обычно развивается в области подкорковых ядер или внутренней капсулы. В некоторых случаях лакунарный инсульт могу часто рецидивировать. В таком случае необходимо исключить наследственное заболевание – церебральную аутосомно-доминантную артериопатию с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией.

Диагностика ишемического поражения головного мозга

Диагноз ишемического инсульта можно выставить при наличии двух условий, соблюдение которых должно быть обязательным. К ним относятся:

• наличие очаговой неврологической симптоматики, которая сохраняется 24 часа и более (из этого условия могут быть и исключения);
• визуализация патологического очага в нервной ткани (это обязательное условие). Для этого используются различные методы дополнительного исследования, но чаще всего прибегают к компьютерной томографии.

Помимо этого вида диагностики могут применяться и другие. К ним относятся:

• изучение клеточного и биохимического состава спинальной жидкости (ее получают во время спинно-мозговой пункции);
• магнитно-резонансная томография;
• исследование церебральных сосудов при помощи ультразвука и допплерографии;
• рентгенологическое исследование – церебральная ангиография (исследование сосудов с применением контраста);
• лабораторное изучение активности свертывающей системы крови, которое необходимо для правильного подбора дозы антикоагулянтного препарата.

Лечение острого нарушения мозгового кровообращения

Лечение ишемического инсульта должно быть своевременным, но с обязательным учетом времени, которое прошло с момента поражения головного или спинного мозга, а также с учетом патогенетической разновидности инсульта. Лечение подразумевает соблюдение следующих принципов:

1. проведение базовой терапии, которая направлена на поддержание жизненно-важных функций организма:
   • восстановление функции внешнего дыхания;
   • нормализация уровня артериального давления;
   • предупреждение развития отека головного мозга;
   • борьба с судорогами и т.д.
2. тромболитическая терапия, если прошло не более 3-6 часов с момента развития клинической симптоматики;
3. антиагрегантная терапия (чаще всего используется аспирин) – обычно это стандарт лечения, если развился кардиоэмболический инсульт;
4. антикоагулянтная терапия, которая должна проводиться с учетом показателей системы гемостаза (свертывающей системы).

Применение этих препаратов в составе комплексной терапии позволяет добиваться поставленных целей. Болезнь отступает. Эти принципы заключаются в следующем:

• нормализации функционирования жизненно-важных органов;
• сведение к минимуму отрицательных последствий инсульта (речь идет о неврологическом дефекте);
• предупреждение развития осложнений как неврологических, так и соматических, например, связанных с длительным ограничением двигательной активности.

Очень важно уделять огромное внимание реабилитационным мероприятиям. Они позволяют провести оптимальное восстановление основных функций организма человека после длительного заболевания, чтобы вернуть его к нормальной жизни. С этой целью назначается лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтическое лечение, а также трудотерапия.

Сколько живут люди после инсульта, зависит исключительно от их индивидуальных возможностей и правильности проводимого лечения.

В заключение необходимо отметить, что ишемический инсульт как наиболее распространенная форма стойких острых нарушений мозгового кровообращения способен привести к различным негативным последствиями. Они могут включать в себя и наступление смертельного исхода. В связи с этим очень актуально проведение своевременной медицинской помощи таким больным. Не следует терять ни одной минуты, так как это уменьшит зона поражения мозговой ткани. Следует помнить о стадии терапевтического окна, когда существует реальная возможность уменьшить зону повреждения. Лечение должно быть как базисным, которое направлено на поддержание жизненно важных функций организма, так и специфическим, которое учитывает все особенности развития патологического процесса. Только в этом случае инфаркт мозга может быть излечен.